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Come promesso ecco la seconda parte dell’argomento Ansia.  Vi elencherò i vari disturbi d’ansia secondo il Manuale Diagnostico dei disturbi Mentali .

Rispetto alla precedente edizione del DSM (Manuale statistico dei disturbi mentali) in riferimento alla dimensione ansia ci sono stati dei cambiamenti.

Nella precedente edizione  ossia il DSM IV TR i disturbi d’ansia erano i seguenti:

• Attacco di Panico
• Agorafobia
• Disturbo di Panico senza Agorafobia
• Agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico
• Fobia Specifica
• Fobia Sociale
• Disturbo Ossessivo-Compulsivo
• Disturbo Post-traumatico da Stress
• Disturbo d’Ansia Generalizzato

Con la nuova edizione del DSM ci sono stati dei cambiamenti. Vediamoli:

Nel DSM5 i disturbi d’ansia vengono  presentati in ordine di età d’esordio

• Disturbo d’Ansia da Separazione
• Mutismo Selettivo
• Fobia Specifica
• Disturbo d’Ansia Sociale (Fobia Sociale)
• Disturbo di Panico
• Attacco di Panico Specifico
• Agorafobia
• Disturbo d’Ansia Generalizzato
• Disturbo d’Ansia indotto da Sostanza/Farmaco
• Disturbo d’Ansia dovuto ad Altre Condizioni Mediche
• Altri Disturbi d’Ansia Specifici
• Disturbo d’Ansia Non Specificato

Quali le differenze?

Non rientrano più in questo capitolo il disturbo  ossessivo-compulsivo, e i disturbo  acuto e post-traumatico da stress. Questi fanno parte di nuovi capitoli consecutivi a quello sull’ansia.

Disturbo di panico e agorafobia sono ora diagnosi separate e qualora dovessero coesistere  verranno definiti con doppia diagnosi. Viene aggiunto lo specificatore “legata solo alla performance” .

Il Disturbo d’ansia di separazione e il mutismo selettivo sono ora classificati come disturbi d’ansia: diversamente dal DSM- IV i criteri diagnostici non specificano più che l’esordio debba avvenire prima dei 18 anni.

Per  l’ Attacco di panico i criteri diagnostici restano simili a quelli del DSM-IV TR, ma si enfatizza la differenziazione tra attacchi attesi ed imprevisti.

I criteri per l’agorafobia, Fobia specifica e disturbo d’ansia sociale non richiedono più la necessità  – per la diagnosi- che il paziente riconosca che l’ansia è irragionevole o eccessiva.

La durata minima di 6 mesi è necessaria per la diagnosi anche al di sotto dei 18 anni d’età. Questo ha l’intento di ridurre le diagnosi riferite a paure o ansie transitorie.

Disturbo d’ansia da separazione e Mutismo selettivo, prima inserite tra le diagnosi dell’età infantile e dell’adolescenza, oggi ricollocati tra i disturbi d’ansia.

Ovviamente la scomposizione dei vari disturbi non esclude che l’ansia sia presente in quasi tutte le patologie del DSM.

A cosa serve questa classificazione? All’utenza non serve quasi a nulla (ai fini terapeutici), ma per i clinici è importante  in quanto una diagnosi accurata ci permette di poter lavorare meglio e circoscrivere il problema, anche se sappiamo che nell’arco del tempo potrebbero verificarsi ed uscire a galla situazioni altre.

Come si fa diagnosi?

Attraverso il colloquio clinico e vari test. Vi elenco i test che uso io:

• Il Wartegg
• L’MMPI II
• Il test di Rorschach
• Test della figura umana
• Test dell’albero
• Test fella famiglia
• Test dell’uomo sotto la pioggia

 

Attraverso i test è possibile vedere ciò che è inconscio e a volte può essere un valido strumento. Personalmente non sempre uso i test, verifico di volta in volta se usarli oppure no. Quando ero una psicoterapeuta in formazione ho avuto la possibilità di svolgere un tirocinio in una clinica psichiatrica e lì ho conosciuto professionisti, che stimo profondamente, che mi hanno fatto capire quanto sia importante l’uso dei test in riferimento ad alcune tipologie di pazienti e in riferimento ad alcune situazioni in particolare.

Vi descrivo i criteri diagnostici secondo il DSM V di alcuni dei disturbi d’ansia con cui lavoro maggiormente.

Fobia Specifica

1. Marcata paura o ansia rispetto a un oggetto o situazione specifici (volare, altezze, animali, punture, vedere il sangue) Nota: Nei bambini, la paura o l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, freezing
2. L’ oggetto o la situazione fobica provoca quasi sempre paura immediata o ansia
3. L’oggetto o la situazione fobica viene attivamente evitata o sopportata con intensa paura o ansia
4. La paura o ansia è sproporzionata al pericolo reale rappresentato dall’oggetto o situazione specifici e rispetto al contesto socio-culturale
5. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o più
6. La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nella area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento

Fobia Specifica G. Il disturbo non è meglio spiegato da sintomi di un disturbo mentale,  tra cui la paura, l’ansia e l’evitamento di situazioni associate con i sintomi tipo panico o altri sintomi invalidanti (come nell’agorafobia): oggetti o situazioni relativi a ossessioni (come nel disturbo ossessivo-compulsivo), i ricordi di eventi traumatici (come nel Disturbo da Stress Post-traumatico); separazione da casa o dalle figure di attaccamento (come nel Disturbo d’Ansia da Separazione) o situazioni sociali (come nel Disturbo d’Ansia Sociale)

Specificare se: 300,29 (F40.218) animali (ragni, insetti, cani) 300,29 (F40.228) Ambiente naturale (altezze, temporali, acqua) 300,29 (F40.23X) Sangue – Iniezioni-Ferite (gli aghi, trattamenti medici invasivi). 300,29 (F40.248) situazionale (aeroplani, ascensori, luoghi chiusi) 300,29 (F40.298) Altro (situazioni che possono portare al soffocamento o vomito: nei bambini, ad esempio, rumori forti)

DISTURBI D’ANSIA

300.23 (F40.10) Disturbo d’Ansia Sociale 

1. Marcata paura o ansia rispetto a una o più situazioni sociali in cui l’individuo è esposto al possibile giudizio degli altri. Gli esempi includono le interazioni sociali (nel corso di una conversazione, conoscere persone non familiari), di essere osservato (mangiare o bere) e le performance di fronte ad altri (un discorso) Nota: Nei bambini, l’ansia deve manifestarsi con i coetanei e non solo durante le interazioni con gli adulti
2. L’individuo teme di mostrare i sintomi di ansia e che verranno valutati negativamente (umiliazione, imbarazzo)
3. Le situazioni sociali provocano quasi sempre paura o ansia Nota: Nei bambini la paura o l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, freezing o stare in disparte in situazioni sociali
4. Le situazioni sociali vengono evitate o sopportate con intensa paura o ansia
5. La paura o ansia è sproporzionata alla minaccia reale rappresentata dalla situazione sociale e al contesto socio-culturale
6. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o più
7. La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti del funzionamento
8. La paura, l’ansia o l’evitamento non è imputabile agli effetti fisiologici di una sostanza o di un’altra condizione medica
9. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati con i sintomi di un altro disturbo mentale, come il Disturbo di Panico, Disturbo da Dismorfismo Corporeo o da un Disturbo dello Spettro Autistico
10. Se è presente un’altra condizione medica (morbo di Parkinson, l’obesità o lesioni), la paura, l’ansia o l’evitamento è chiaramente non correlata o eccessiva Specificare se: Solo Performance: se la paura è limitato a parlare o esibirsi in pubblico

300.01 (F41.0) Disturbo di Panico

1. Attacchi di panico inaspettati e ricorrenti. Un attacco di panico è un improvviso aumento di intensa paura o disagio che raggiunge un picco in pochi minuti, durante i quali si verificano quattro (o più) dei seguenti sintomi:
2. Palpitazioni, sensazione di cuore in gola o tachicardia 2. Sudorazione 3. Tremori o agitazione  4. Sensazioni di mancanza di respiro o di soffocamento  5. Sensazioni di soffocamento  6. Dolore o fastidio al petto  7. Nausea o disturbi addominali  8. Sensazione di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento  9. Brividi o sensazioni di calore 10. Parestesia (intorpidimento o formicolio)  11. Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi)  12. La paura di perdere il controllo o di “impazzire ” 13. Paura di morire

Nota: Potrebbero essere presenti segni culturali specifici (acufeni, dolori al collo, emicrania, urla o pianti incontrollabili). Tali sintomi non dovrebbero considerati tra i quattro sintomi richiesti.

1. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno o di entrambi i seguenti:

1.Preoccupazioni persistenti relative al verificarsi degli attacchi di panico o alle loro conseguenze (perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire “) 2. Un significativo cambiamento disadattivo relativo ai comportamenti legati agli attacchi (comportamenti atti ad evitare gli attacchi di panico, per esempio evitare l’esercizio fisico o situazioni non familiari)

1. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza o di un’altra condizione medica (‘ipertiroidismo, disturbi cardiorespiratori)
2. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale (es. gli attacchi di panico non si verificano solo in risposta a situazioni sociali temute, come nel Disturbo d’Ansia Sociale; in risposta a oggetti o situazioni fobiche circoscritte, come nella Fobia Specifica; in risposta a ossessioni, come nel Disturbo Ossessivo – compulsivo; in risposta a ricordi di eventi traumatici, come nel Disturbo Post-Traumatico da Stress; in risposta alla separazione dalle figure di attaccamento, come nel Disturbo d’Ansia da Separazione)

Specificatore: Attacco di Panico Considerare i sintomi allo scopo di identificare un attacco di panico; tuttavia, l’attacco di panico non è un disturbo mentale e non può essere codificato. Può verificarsi nel corso di qualsiasi disturbo d’ansia e altri disturbi mentali (disturbi depressivi, disturbo post-traumatico da stress, disturbi da uso di sostanze) e di alcune condizioni mediche (cardiache, respiratorie, vestibolari, gastrointestinali). Quando è stata identificata la presenza di un attacco di panico, va specificata (es. «Disturbo da Stress Post-traumatico Specifico con Attacchi di Panico ”

300.22 (F40.00) Agorafobia

1. Marcata paura o ansia in due (o più) delle seguenti situazioni: 1. Con i mezzi pubblici (automobili, autobus, treni, navi, aerei) 2. Trovarsi in spazi aperti (parcheggi, mercati, ponti) 3. Essere in luoghi chiusi (negozi, teatri, cinema) 4. Stare tra la folla 5. Non stare bene fuori di casa
2. L’individuo prova paure o evita queste situazioni al pensiero che potrebbe essere difficile fuggire o potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di sintomi tipo panico o altri sintomi invalidanti o imbarazzanti (paura di cadere degli anziani; paura di incontinenza)
3. Le situazioni agorafobiche provocano quasi sempre paura o ansia
4. Le situazioni agorafobiche sono attivamente evitate, implicano la presenza di un compagno o sono sopportate con intensa paura o ansia
5. La paura o l’ansia risultano sproporzionate al pericolo reale e al contesto socio-culturale .
6. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o più
7. La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento
8. Se è presente un’altra condizione medica (infiammazione intestinale, morbo di Parkinson) la paura, l’ansia o l’evitamento sono chiaramente eccessivi
9. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati con i sintomi di un altro disturbo mentale, es. i sintomi non si limitano alla Fobia Specifica, tipo situazionale; non coinvolgono solo le situazioni sociali (Disturbo d’Ansia Sociale) e non sono correlati esclusivamente alle ossessioni (Disturbo Ossessivo-compulsivo), disturbi nella percezione dell’aspetto fisico (Disturbo da Dismorfismo Corporeo), ricordi di eventi traumatici (Disturbo Posttraumatico da Stress) o la paura della separazione (Disturbo d’Ansia da Separazione)

Nota: agorafobia è diagnosticata indipendentemente dalla presenza di disturbo di panico. Se la manifestazione dei sintomi soddisfa i criteri per il disturbo di panico e agorafobia, devono essere fatte entrambe le diagnosi

300.02 (F41.1) Disturbo d’Ansia Generalizzato 

1. eccessiva ansia e preoccupazione (attesa apprensiva), che si verificano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, relative ad una serie di eventi o attività (performance lavorative o scolastiche)
2. L’individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione
3. L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei seguenti sei sintomi Nota: nei bambini è richiesto un solo un elemento. 1. Restlessness (irrequietezza/sindrome delle gambe senza riposo) 2. Facile Faticabilità 3. Difficoltà di concentrazione o vuoti di memoria 4. Irritabilità 5. Tensione muscolare 6. Disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o irrequietezza)
4. L’ansia, la preoccupazione, oi sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

Qualche considerazione teorica sulla Fobia

Inizialmente avevo voglia di presentarvi un quadro teorico sulla dimensione ansia, ma entrando nello specifico ricadevo nella tecnica con la difficoltà principale di fare in modo che questo post potesse essere fruibile per tutti e non solo per gli addetti ai lavori (ovviamente scrivendo i criteri diagnostici del DSM c’è poco di fruibile, ma volevo mantenere una promessa anche se mi rendo conto che il post possa essere noioso).

Vi scrivo solo qualche altra piccola considerazione in riferimento agli aspetti teorici. Per esempio per quanto riguarda le fobie bisognerebbe soffermarci un attimo e renderci conto che guardando i bambini ci accorgeremmo che loro le fobie le hanno tutte. Lo scorso anno ho sentito una mamma particolarmente ansiosa del fatto che la sua bambina ad un tratto senza nessun motivo apparente e senza preavviso avesse sviluppato la paura del buio.  È assolutamente normale che un bambino in età edipica possa sviluppare la paura del buio ed è un cosa assolutamente frequente quindi cari genitori non vi angosciate più di tanto… pian piano scomparirà. Da adulto la persona fobica ricorda le passate esperienze con le  cariche pulsionali dove da bambino ha creato la paura quindi l’Io per far fronte a queste cariche pulsionali ha messo in atto le fobie, delle paure di evitamento ecc… Quando ciò gli succede in età adulta si regredisce a quella situazione in cui si è messo in atto la fobia. Si regredisce al bambino fobico. È un nucleo infantile che permane e reagisce di fronte alle cariche pulsionali stimolate dall’esterno come ha reagito il bambino. Davanti a certe cariche esterne l’adulto che ha sviluppato un Io più forte avrà una paura che farà mettere in atto dei comportamenti più maturi invece laddove c’è stati un Io che non è ben strutturato perché c’è la fissazione al mondo infantile delle fobie si regredisce a quel periodo e si mettono in atto le stesse difese di quando era piccolo. L’angoscia che provava da bambino è la paura di rivivere lo stesso stato traumatico vissuto da bambino, è la paura di essere sopraffatto da queste eccitazioni da quelle eccitazioni che ha avuto quando era bambino quindi se continua a spaventarsi tanto rispetto a queste cose vuol dire che l’Io non funziona bene e quindi rimette in atto le stesse modalità per esempio se il bambino aveva paura del buio da grande rimetterà in atto tutte fantasie connesse.

PAURA DE BUIO se c’è l’altro, se  c’è la luce possiamo controllare le pulsioni, ma le pulsioni generano delle fantasie inconsce quindi nel buio si generano tutte le fantasie inconsce create dalle pulsioni e arriva la paura del buio.

Come dicevo prima per poter capire quello che c’è nelle persone fobiche dobbiamo capire bene quello che succede ai bambini piccoli perché i bambini piccoli sono isterici, ossessivi  e prima ancora erano psicotici. Noi passiamo delle fasi e alcuni nuclei di queste fasi ce li portiamo dietro. Siamo il risultato della nostra storia interna, quello che noi abbiamo riguarda al  nostro passato. Una persona adulta che è rimasta fobica  non è riuscita ad elaborare le angosce di quando era bambino quindi a superarle, quindi l’adulto come il bambino non riesce a giudicare l’aspetto esteriore della cosa fobica.

Non riesce a dominare la pulsione e l’eccitazione relativa a questo perché ha paura di essere sopraffatto come da bambino. Il  bambino non riesce a dominare i desideri, i propri  istinti e li trasforma in angoscia nella fobia adulta e questo porta alla fobia degli animali (uomini deformati in animali). Originariamente la fobia era un’angoscia di non riuscire a dominare i propri istinti, i desideri quindi gli uomini li immagina sotto forma di animali.

C’è una relazione tra sviluppo dell’Io e il tipo di fobia. Più primitivo è l’Io meno contenuta sarà l’angoscia, più si evolve l’Io più si ha un approccio con la realtà e quindi se si ha più principio di realtà avremo una fobia meno forte.

Avrei voluto scrivere tanto altro e spero di poterlo fare al più presto magari cercando il modo per potervi raccontare molto di più degli aspetti teorici dell’ansia.